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ACOG2017良性疾病全子宫切除术的入

·摘要:全子宫切除术是美国最常见的外科手术之一。良性疾病全子宫切除术的入路选择受诸多因素影响:阴道和子宫的大小与形态;子宫可触及程度;宫外疾病范围;需要同时进行的附加操作;手术者的技能和经验;实施手术的例数;医院技术、设备和支持条件;急诊手术抑或计划性手术,知情后患者的意愿。经阴道手术和腹腔镜操作,因不需要较大的腹部切口,缩短住院时间和术后康复时间而被视为“微创”手术操作。只要有可能,均宜考虑选择“微创”切除子宫。其中以经阴道入路更佳。对于不适宜阴道子宫切者,腹腔镜全子宫切除可作为开腹入路的一种替代方式。但开腹手术对于某些患者而言仍然是非常重要的入路。医生应与患者讨论选择方案,并明确提出建议选择的路径,这将最大限度的提高效益,并尽可能减少特定临床情况下的风险。妇产科医师应与患者讨论,结合患者的价值和偏好背景对于特定的临床情境下哪种入路能够提供最大裨益和最小风险,决定最佳的处理方案,给出明确推荐。

·意见和结论

·只要有可能,阴式全子宫切除应成为首选。证据显示阴式全子宫切除和其他入路相比有更好的结局。

·对于没有指证或不适合阴式全子宫切除的患者,腹腔镜全子宫切除是开腹全子宫切除较好的替代方案。

·对于个体患者,手术医师应该考虑各种临床因素,并根据临床情境、医师训练和经验决定哪种全子宫切除的入路能够提供最安全的子宫切除方式,并实现最佳的患者结局。

·良性疾病全子宫切除选择入路可能受到的影响因素包括:阴道和子宫的大小和形状,子宫可及程度(如子宫脱垂,盆腔粘连等),宫外疾病的范围,需要同时进行的附加操作,手术训练和经验,施行的手术例数,医院技术、设施和支持条件,急诊手术还是计划性手术,患者知情后的偏好。

·医师应该和患者进行讨论,对于特定的临床情境下哪种入路能够提供最大裨益和最小风险,给出明确的推荐。

·应该在患者的价值和偏好背景下讨论全子宫切除入路的益处和弊端,在讨论后患者和卫生保健提供者应该一起决定最佳的处理方案。

·在阴式全子宫切除时可以安全进行输卵管切除。

·机器人腹腔镜全子宫切除的价值还不确定,需要积累更多的临床数据以明确施行这种操作的最适宜的循证指证。

委员会意见提供了关于以下两个项目的更多信息:1)机会性卵管切除术的可行性;2)关于在子宫切除术期间应用分碎术的辩论,以促进微创方法。本指南意见,经阴道和腹腔镜手术(包括腹腔镜辅助阴道子宫切除术)被认为是“微创”手术方法。

子宫切除术是美国最常进行的外科手术之一。子宫切除术的最常见适应症是:症状性子宫平滑肌瘤(51.4%),异常子宫出血(41.7%),子宫内膜异位症(30%)和子宫脱垂(18.2%)。子宫切除术经阴道,腹腔镜(全腹腔镜子宫切除术[有或没有机器人辅助]或腹腔镜辅助阴道子宫切除术)或腹部进行。经阴道和腹腔镜手术被认为是微创手术方法。美国在年至年期间的外科手术资料分析揭示了这一领域不断发展的实践模式,并强调了开腹进行的子宫切除手术数量减少的趋势,在此期间从65%降至54%,这有利于微创技术的发展。整体使用量最大的微创手术是机器人辅助腹腔镜子宫切除术。这种方法的使用占比从年的0.9%大幅上升到年的8.2%。在类似的时期,无机器人辅助的腹腔镜手术在年占所有子宫切除术的15.5%,此后下降到8.6%,在所有微创子宫切除手术中,经阴道手术使用率持续下降,从年的25%到年的17%。与这种趋势相反,证据表明,经阴道子宫切除术具有更好的预后结果,并且是最具成本效益的方法。

影响子宫切除途径的因素

子宫切除最小的入路方式包括经阴或腹腔镜(包括机器人辅助的腹腔镜)。经阴路径被认为是最小的入侵方式。良性疾病行子宫切除的术式选择需考虑以下因素:子宫和阴道的大小、子宫可触及程度影响(如下垂、盆腔粘连)、宫外疾病范围;需要同时进行的附加操作;手术者技能和经验;实施手术的例数;医院技术、设备和支持;急诊手术还是计划性手术,知情后患者的偏好。

不规范的训练、经验欠缺和技术困难是腹腔镜子宫切除术的潜在障碍,但这些都不是绝对的障碍。对个体患者来说,需要综合考虑临床因素、医生的手术技能和经验,以期寻求最佳的子宫切除路径,从而达到最安全便利的子宫切除术,满足患者要求。医生应与患者讨论选择方案,并明确提出手术路径建议,并尽可能减少特定临床情况下的医疗风险。医师应该和患者进行沟通,并依据患者的选择倾向,让患者知晓哪种入路能提供最大裨益和最小风险,给出明确的推荐。

子宫切除术可以实施予有一次或多次剖腹产史患者。研究表明,92%的经阴子宫切除术用于无阴道分娩史妇女。如果经阴道分离子宫颈和主骶韧带顺利,即使下拉子宫困难,通过左右摆动子宫也可完成经阴道子宫切除术。骨盆重建外科医师协会制定的指南认为,子宫活动度良好,病变局限于子宫(无附件病理学或已知的或疑似粘连)是选择子宫切除术最适合路径的评判标准。在一项随机试验中,将该指南应用于子宫切除术的选择,良性病变阴道子宫切除术的百分比大于90%。11%的病例需要术中削减子宫,同时具有宫外疾病患者,25%需借助腹腔镜辅助技术。

子宫外疾病如附件病变,严重子宫内膜异位症,粘连或子宫异常增大,可不推荐经阴道子宫切除术。在这些情况的次要选择,可能采用另一种微创方法而不是直接开腹手术,即首先进行腹腔镜评估,确定微创子宫切除术的可行性。

输卵管切除术不应改变子宫切除术的预期途径。在阴道子宫切除术时进行双侧输卵管卵巢切除术的成功率差异很大,据报道为65%至97.5%。腹腔镜子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术,较经阴道子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术有更多的并发症,并且手术时间增加。输卵管切除术通常可以在经阴道子宫切除术时安全完成。年的一项研究表明,阴道子宫切除术时的机会性输卵管切除术成功率达88%。基于这些研究,腹腔镜子宫切除术不能取代阴道手术来进行机会性输卵管切除术。

子宫次全切除术和全切术的疗效不确定,证据表明二者之间并发症(例如感染,失血,尿路,肠道或血管损伤)、患者结局(例如,性功能,泌尿功能或肠道)没有临床意义上的差异。若患者选择子宫次全切除术,腹腔镜或开腹手术最为合适。

腹腔镜子宫切除术,由于担心腹膜内传播恶性组织,特别是子宫肉瘤的风险,子宫分碎术最近已经受到FDA审查。已经确定的是,腹腔镜子宫切除术降低了手术并发症风险。减少组织播散风险的替代技术,包括手术切割和限制性分碎术(在袋子中进行分碎术),可助于患者再次选择微创法子宫切除术。作为知情同意的一部分,患者应了解隐匿性恶性肿瘤(通过任何方法)的转移可能会恶化癌症预后。

结局和并发症发生率

阴道子宫切除术是可行的选择方法。证据表明,与子宫切除术的其他方法相比,它的结局更佳。Cochran综述报道,对于47项开腹子宫切除术研究,腹腔镜子宫切除术和阴道子宫切除术(5,例)与开腹子宫切除术相比,阴道子宫切除术的恢复正常活动时间更短,生活质量改善更佳。与腹腔镜子宫切除术相比,阴道子宫切除术的手术时间短,住院时间短(框1)。该系统综述得出结论,阴道子宫切除术在这三条途径中,具有最佳结局。

Box1.不同全子宫切除的比较

阴式全子宫切除和开腹全子宫切除比较

住院时间更短

恢复正常活动更快

功能能力更好,疼痛评估改善更加

没有证据表明满意度、术中损伤或合并症存在差异

没有研究评估花费的差异

阴式全子宫切除和腹腔镜全子宫切除比较

手术时间更短

总体花费更低

患者满意度高于腹腔镜辅助的阴式全子宫切除(阴式全子宫切除与腹腔镜下全子宫切除相比没有差异)

没有证据表明恢复正常活动所需时间、泌尿系损伤或合并症存在差异

腹腔镜全子宫切除和开腹全子宫切除比较

恢复正常活动更快

住院时间更短

切口更少或腹壁感染更少

手术时间更长

泌尿系损伤发生率更高

术后第1个月和4年内生活质量改善

没有证据表明满意度或严重长期合并症存在差异

没有证据表明总体花费存在差异(有限的研究)

腹腔镜全子宫切除和机器人辅助的腹腔镜全子宫切除

没有证据表明任何评估指标存在差异

没有研究评估评估花费的差异

当不可行进行阴道子宫切除术时,必须选择腹腔镜或开腹子宫切除术。对于无阴道子宫切除术指征或该术式不可行的患者,腹腔镜子宫切除术是开腹子宫切除术的优选替代方案。年Cochran子宫切除术的评估发现,当不能进行阴道子宫切除术时,腹腔镜子宫切除术与开腹子宫切除术相比具有优势,包括恢复正常活动的时间更快,住院时间短,伤口感染少。研究并没有证明单孔腹腔镜方法与多孔腹腔镜方法子宫切除术具有优势。

机器人辅助腹腔镜子宫切除术,应根据现有数据和专家意见进行适当选择,进行机器人辅助腹腔镜子宫切除术前,医生应熟练进行开腹子宫切除术和腹腔镜子宫切除术。年Cochran比较各种子宫切除术,认为与常规腹腔镜切除术相比,机器人辅助腹腔镜子宫切除术效果并不显著。此外,年系统评估将机器人辅助腹腔镜子宫切除术与腹腔镜子宫切除术进行比较,两种方法之间的外科手术结局无统计学意义或临床意义上的差异。机器人辅助腹腔镜子宫切除术的比例在增加。然而该技术的作用尚未明确,需要更多的循证证据。

尽管微创子宫切除术(经阴、腹腔镜)是首选,但开腹子宫切除术仍然是一些患者重要手术选择。当经阴道或腹腔镜方法不适于患者,或微创子宫切除术失败时,开腹子宫切除术是最终的抉择。

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