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排卵障碍性异常子宫出血诊治指南

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选自:中华妇产科杂志年12月第53卷第12期

作者:中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组

异常子宫出血(abnormaluterinebleeding,AUB)是妇科临床常见的症状,指不符合正常月经周期“四要素”(即月经的频率、规律性、经期长度和出血量)的正常参数范围、并源自子宫腔的出血[1-3]。本指南参照国际妇产科联盟(FIGO)和国内的指南[2],将AUB限定于生育期非妊娠妇女,因此排除了妊娠和产褥相关的出血,也不包含青春期前和绝经后出血。FIGO建议弃用术语“功能失调性子宫出血”,推荐使用“急性AUB”替代“大出血”的概念,并将AUB的常见病因分为两大类9个亚型,为方便记忆,按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”,即:P表示子宫内膜息肉(polyp)所致AUB、A表示子宫腺肌病(adenomyosis)所致AUB、L表示子宫肌瘤(leiomyoma)所致AUB、M表示子宫内膜恶变和不典型增生(malignancyandhyperplasia)所致AUB、C表示全身凝血相关疾病(coagulopathy)所致AUB(简称:AUB-C)、O表示排卵障碍性(ovulatorydysfunction)AUB(简称:AUB-O)、E表示子宫内膜局部异常(endometrial)所致AUB(简称:AUB-E)、I表示医源性(iatrogenic)AUB(简称:AUB-I)、N表示未分类(notyetclassified)的AUB(简称:AUB-N)。其中AUB-O最为常见,约占AUB的50%[4]。

排卵障碍包括无排卵、稀发排卵和黄体功能不足[3]。无排卵主要由下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)功能异常引起,常见于青春期、绝经过渡期,生育期也可因多囊卵巢综合征(PCOS)、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起;无排卵可以是持续的,也可以是间断或暂时的。无排卵时卵巢无黄体形成和孕激素分泌,引起子宫内膜增殖过度和不规则剥脱而导致AUB,常表现为不规律的月经,频率、规律性、经期长度和出血量均可异常。稀发排卵如不超过60d,可以随访观察,但更长时间的稀发排卵的处理与无排卵相似。黄体功能不足可表现为经间期出血(inter-menstrualbleeding,IMB)。大多数AUB-O能通过药物取得良好的治疗效果。

AUB-O的诊断

AUB-O诊治的核心是明确诊断。需结合病史、查体、辅助检查,排除导致AUB的其他可能病因,得出AUB-O的初步诊断,并予以积极治疗;如治疗效果不佳,需重新考虑诊断是否确切,进行进一步的检查。

一、诊断

1.病史:

对AUB患者,最重要的是询问出血史,至少记录近3次的子宫出血情况;不同年龄段考虑不同的常见病因;应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥相关的出血;询问既往检查的发现,包括是否有“PALM”的证据(B超、MRI或病理检查),特殊的手术史如剖宫产史、子宫动脉栓塞史等(AUB-N);注意询问体质量、情绪、日常生活的变化,询问异常出血的诱因(AUB-O),有无急性AUB及AUB-C的病史;AUB与服药或治疗的关系(AUB-I);IMB是否有规律、有无诱因、是否合并其他不适;询问既往药物治疗历史及其效果。

2.查体:

初诊时需查体,尤其是对于急性AUB及治疗效果不满意的AUB患者。全身查体需注意一般情况包括生命体征,及时发现相关线索,如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着、有无盆腹腔包块、腹部压痛及反跳痛等。有过性生活者均建议使用阴道窥具并行盆腔检查,有助于确定出血来源,排除子宫颈、阴道病变;无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔,可发现盆腔包括子宫的异常。

3.辅助检查:

推荐2项基本检查:血常规检查,评估出血严重程度并除外AUB-C;B超检查,排除或发现“PALM”、AUB-I、AUB-N的线索[2]。

诊断AUB-O最常用的手段是基础体温测定(BBT)以及估计下次月经前5~9d(相当于黄体中期)的血清孕酮水平测定。

有条件时应尽量选择早卵泡期检测FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮和促甲状腺素(TSH),有助于分析无排卵的病因;但在获得检测结果前不必等待,应及时给予患者必要的治疗,尤其是对急性AUB患者。

诊刮或宫腔镜检查:对年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素(如高血压、肥胖、糖尿病等)、B超检查提示子宫内膜过度增厚并且回声不均匀、药物治疗效果不满意者应行诊刮并行病理检查,以除外子宫内膜病变;有条件者推荐宫腔镜直视下活检[2]。

二、鉴别诊断

明确诊断AUB-O,关键需排除下列情况。

1.妊娠相关疾病:怀疑或不能排除妊娠、流产、滋养细胞疾病时,建议检查血或尿hCG。

2.PALM-CEIN:酌情选择盆腔B超、MRI、凝血功能检查,必要时行宫腔镜、腹腔镜检查,进行子宫内膜活检及病理检查;怀疑子宫动静脉瘘时需行子宫动脉造影,以明确诊断。AUB-E使用抗纤溶药物或孕激素内膜萎缩法治疗有效。

3.甲状腺、肾上腺、肝肾功能异常等全身疾病:结合病史、酌情选择相关的内分泌功能测定与肝肾功能检测。

诊断关键点

?AUB-O诊治的核心是明确诊断,需结合病史、查体、辅助检查,排除导致AUB的其他病因

?推荐血常规及B超2项基本的辅助检查,其他酌情选择

?鉴别诊断:妊娠相关疾病、PALM-CEIN和其他导致AUB的病因

本指南采用牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别,见表1。

AUB-O的治疗

AUB-O的治疗原则是,急性出血期维持一般状况和生命体征,积极支持疗法(输液、输血),尽快止血并纠正贫血;血止后调整周期,预防子宫内膜增生和AUB复发。有生育要求者行诱导排卵治疗,完成生育后应长期随访,并进行相关的科普教育。由于AUB-O涉及从初潮到绝经的各年龄段,不同年龄段的常见病因不同,临床表现多样,患者需求也不同,涉及发育、生殖和避孕等,治疗措施需全面考量。

止血的方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药(

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