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参会笔记GEST2015终结篇痔疮也

作者:靳勇

来源:苏大附二院介入治疗科

  本届GEST,栓塞的治疗   子宫动脉栓塞术(UAE)起源于欧洲,现在已经被广泛应用,临床效果肯定,创伤微小,是子宫肌瘤、肌腺症等治疗的有效手段之一。另外,UAE也可以用于产后大出血、高危分娩的治疗。

图示:UAE模式图,导管选择性进入双侧子宫动脉进行栓塞。

  因为UAE已经是一个常规手术,这次会议更加   特意提到了UAE中需要注意的恶性的子宫肌瘤(肉瘤)的问题,子宫肌肉瘤常见于年龄大的女性,中位发病时间是61岁,70%见于绝经后,所以对绝经后妇女进行子宫肌瘤UAE时一定要当心是否会是恶性的子宫肌肉瘤。而且随着年龄增长恶性的比率明显升高。

  子宫肌瘤和子宫肌肉瘤可能来源于不同的基因型,并不是肌瘤的恶化,且在影像学上可能很难区分。建议在UAE后发现病变没有典型的反应(缩小、坏死等)一定要考虑子宫肌肉瘤的可能,及早考虑行子宫切除术。

2.异常吻合

  要注意永存性坐骨神经伴行动脉,这支动脉可以沟通髂内动脉和股动脉,在做UAE时要格外当心这个动脉的存在或者开放,会引起下肢动脉的异位栓塞。我建议在做UAE栓塞时一定要持续透视,仔细观察栓塞剂的流向,一旦出现异常要立即造影明确,以避免因危险异常吻合栓塞髂外动脉分支造成严重并发症。

前列腺增生的栓塞

  曾有美国专家提出,几年以后前列腺动脉栓塞会成为良性前列腺增生患者首选的治疗方式。

  很高兴的看到,我国新疆的医生高元安主任和医院王茂强教授在“Radiology”等杂志发表的文章已经作为国外讲者的引用文献。在这里也要特别感谢我们介入界的老前辈李麟逊教授,他不仅不遗余力地推动前列腺动脉栓塞(PAE)在国内的开展,而且不惜以身试法,自己主动接受PAE治疗。

  前列腺动脉栓塞专题受欢迎程度非常高,但听完更多的是要放弃的想法(仅代表个人)

1.前列腺动脉解剖复杂

  前列腺动脉的解剖实在是太复杂,要从哪些变异的起源、走形中火眼金睛的找到前列腺动脉,请注意这仅仅是开始,还要注意避免这支前列腺动脉和其他动脉的危险共干或者吻合,如膀胱动脉、直肠动脉、阴茎动脉等,任何一个的误栓塞,带来的都是可怕的后果。

  国内高元安主任的研究:前列腺供血动脉复杂(72例,共支供血动脉),常有数支动脉同时参与供血,主要的起源动脉和个数为:膀胱下动脉69支、髂内动脉63支、阴部内动脉52支、直肠下动脉29支、膀胱上动脉14支。优势供血动脉63支,主要来源为:髂内动脉3支、膀胱下动脉20支、阴部内动脉6支和直肠下动脉2支。(摘自:介入放射学杂志,(9):-)

图示:前列腺动脉主要起源于髂内动脉脏支的膀胱下动脉。

图示:髂内动脉分支图,可见髂内动脉分支很多,而且供应很多非常重要的器官。

2.术中C臂CT的应用

  这些血管的识别最好是结合术中的ConeCT,不断的仔细观察,超选避开或者对危险共干血管进行保护性栓塞。这要不仅花费多少时间、精力,还要承担多少风险呀?!在现有的中国医疗体制下,还是洗洗睡吧。感兴趣的同道可以登陆网站   如果说去年在日本参加的GEST会议对我震撼最大的是减肥栓塞的话,无疑这次会议最大的震撼是在COOK中午卫星会上展示的痔疮的介入栓塞治疗。演讲的是一个法国医生VidalV,极富法国人的艺术与表演天赋,整个演讲手舞足蹈、激情四射。中午的午餐卫星会,看着痔疮的图片,吃着盒饭,再欣赏着法国人的激情演绎,想想也是醉了。

1.痔疮的病理生理基础

  以前的认识是来自于静脉高压假说(年),而最近的研究提示可能是来自于直肠肛管周围直肠上动脉末梢分支的直径和血流量的增加,造成局部血管增生是痔疮形成的重要原因,而不是痔疮形成后发展的结果。(参见:TheVascularNatureofHemorrhoids.FelixAigneretal.JGastrointestSurg.;10(7):-5)

图示:随着分级的提升,痔疮的动脉血供逐渐增强

2.痔疮栓塞想法的来源

  最近的一些治疗已经认识到直肠上动脉对痔疮形成的重要作用,目前流行的“Circularstapledanopexy”手术,在国内又叫做PPH手术(PatentProsecutionHighway),即吻合器痔上黏膜环切术,PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织,并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合,使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断,术后痔血供减少。因此外科也意识到直肠上动脉对痔疮的影响,从而用外科手段进行离断。我们介入医生是不是也可以尝试通过更小的创伤在血管内进行直肠上动脉的栓塞来达到治疗的效果呢。

图示:PPH治疗痔疮手术过程

3.直肠周围的动脉血供

图示:痔疮的责任血管直肠上动脉来自于肠系膜下动脉的分支,走形和分布都相对固定。

4.临床工作总结

  法国VidalV医生最近的发表的文章已经有过14例的人体痔疮栓塞治疗总结。这个技术适用于初发不愿意接受外科手术治疗、外科治疗术后复发、有严重凝血功能异常无法进行外科手术治疗的患者。痔疮栓塞手术取得了%的技术成功率,一个月后随访的临床成功率为72%(10/14),疗效不满意的患者中有2例又实施了补充栓塞,获得了满意的效果,绝大多数患者没有疼痛、缺血坏死等严重并发症(13/14)。总体来说痔疮栓塞手术简单、易行、安全、副作用少,而且价格便宜,病人痛苦少,是可以作为痔疮治疗的一个发展方向。

图示:痔疮栓塞,对可能引起痔疮的直肠上动脉分支进行了栓塞。

新技术新方法

  在会议茶歇期间参观了一些展台,有些给我留下了很深的印象

1.外周可控圈大行其道

  这个已经在前文详细叙述了

2.新的血管闭合装置

  采用Glubran胶的动脉穿刺口封闭,比以前的缝合器等的机械封闭的优势在于不损失血管,如果需要再次介入,10分钟后就可以原位再穿刺。

3.机器人手术走入介入

  机器人手术走入介入,虽然还在临床不断改进的阶段,但有理由相信,以后的介入铅衣人有可能摆脱射线的辐照。这个机器的目前价格并不高(约80万美金),但专用导管每根美金,对中国绝大多数单位和病人还是用不起的,但相信会不断的发展和普及。

  THEEND

专家简介

靳勇医院介入科主任主任医师副教授

医学博士硕士生导师中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委、肿瘤微创治疗委员会委员苏州市医德医风标兵苏州大学优秀共产党员苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵苏大附二院“十佳”医生。

专业特长:肝硬化消化道大出血的介入治疗;肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗;食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗;出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗;子宫肌瘤、肌腺症、宫外孕等妇产科疾病介入微创治疗。

门诊时间:周二上午周四上午

读书、健康、微创介入治疗,请







































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