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子宫切除与尿失禁的纷扰纠葛

子宫切除术与尿失禁关系争议不断

  美国每年约有60万例子宫切除,为仅次于剖宫产的最常见的妇科手术,子宫切除的手术指征主要包括子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔器官脱垂,90%为良性疾病。子宫切除会引起盆底支持结构损伤,年Henley首次提出子宫切除术与尿失禁发生有相关性。

  虽然子宫切除术对尿失禁影响的争论一直都有,不过统一的意见是:单纯子宫切除术后短期内可能不会对膀胱功能产生不良影响,如果子宫切除术确实会引起尿失禁,那么该现象应该为术后的长期现象,且年龄增加为潜在危险因素。多项研究均支持子宫切除对尿失禁的影响为长期的,推测另几篇研究报道在子宫切除术后未发现尿失禁增加的原因可能与术后随访时间不足够相关。尿失禁发生率随着术后随访时间延长而变化的原因并不明确。

  术式对尿失禁影响大有不同

  子宫切除对盆底结构及功能的影响是确定的,随着手术技术的提高和手术器械的改善,继开腹子宫切除术后,腹腔镜子宫切除和阴式子宫切除因其微创的特点而得到认可和普及,且子宫切除又包含全子宫切除、次全子宫切除术等。子宫切除的路径及手术方式对术后尿失禁的影响是否相同呢?

  1、全子宫切除与次全子宫切除

  子宫颈环围绕着子宫颈,是主韧带、子宫骶骨韧带的附着点,同时还几乎与所有的盆筋膜和韧带相连。盆底解剖中,子宫颈周围环具有连接各个韧带的重要作用。Delancy于年提出的解释盆底功能的“阴道三个水平支持”理论,认为由骶骨韧带-子宫主韧带复合体组成的顶端支持为盆底最主要的支持力量。由此分析次全子宫切除术保留了连接组织,可以支撑阴道顶端,理论上可以降低术后阴道顶端脱垂的发生,减少术后尿失禁的产生;且保留宫颈亦可减少神经的损伤,以此类推,全子宫切除应当比次全子宫切除更易导致尿失禁的发生。但有意思的是,多数研究结果并不支持该假设。

  Gimbel等对全子宫切除与次全子宫切除术的效果的43篇文章进行了荟萃分析,结果显示:虽然在手术并发症及手术时间、术中出血方面,次全子宫切除具有优势,但其术后尿失禁及盆腔器官脱垂的比例却高于全子宫切除术;同时,次全子宫切除存在残端宫颈出血及细胞学改变的问题。丹麦的一项多中心随机对照试验关于次全子宫切除与全子宫切除术后5年及14年的长期随访,均提示次全子宫切除较全子宫切除术后尿失禁发生率高,且次全子宫切除术后11%有阴道出血症状。作者分析原因可能与全子宫切除时术者更倾向于做阴道顶端悬吊,不过文章中并未给出顶端悬吊的详细方式及比例。年发表在Cochrane的一篇综述,包含9篇RCT研究,发现次全子宫切除相比全子宫切除术,在术后短期及长期下尿路症状方面并无明显差异,所以不推荐次全子宫切除术。因此,希望以子宫次全切除减少术后尿失禁发生的方法是不可取的。

  2、经腹子宫切除与经阴道子宫切除

  阴式子宫切除是一种古老的传统手术,利用阴道这一天然通道实施,体表不留任何瘢痕,术中出血少,手术时间较短,对胃肠道干扰少,术后疼痛轻微,患者康复快,近年来重新获得了妇科医生的青睐。阴式子宫切除主要用于治疗子宫脱垂,同时行阴道前后壁修补,并可纠正压力性尿失禁。Altman等的研究结果显示经阴道子宫切除的女性与经腹手术者相比,术后行抗尿失禁手术的概率增加。Lakeman等对名分别行经腹和经阴道切除子宫的女性(排除子宫脱垂作为手术指征者,同时对两组子宫大小、产次及子宫切除指征进行匹配)的下尿路症状进行了长达10年的前瞻性研究,结果显示:经阴道切除子宫者存在较多的排尿问题。分析原因可能与阴式手术时神经损伤更多有关。而Tayrac等对经阴道子宫切除的例患者进行了平均4.6年的随访,结果提示经阴道子宫切除并未增加术后急迫性与压力性尿失禁的发生率。

  3、子宫切除±附件切除

  虽然绝经常被认为是尿失禁的危险因素,不过双附件切除术后卵巢激素的下降是否也会引起尿失禁的危险度是未知的。有关双附件切除是否增加术后UI的相关研究很少。一个研究分析经腹子宫切除±双附件切除的亚组分析,发现尿失禁的症状并无差异;Kudish等的研究发现同期双附件切除并未增加术后长期尿失禁的发生率,同时发现激素替代治疗在全子宫双附件手术的女性中也未改变尿失禁发生率。

  有关雌激素用于保守治疗压力性尿失禁的历史已有几十年,雌激素治疗压力性尿失禁的机制可能有多方面:刺激尿道上皮生长、增加尿道粘膜下静脉丛血供、影响膀胱尿道旁的结缔组织功能、增加盆底结构的肌肉张力等。但近年来的大规模对照研究数据表明接受雌激素治疗的女性的尿失禁症状并未改善。Hendrix等关于名妇女参加的大样本随机对照试验发现:绝经后口服雌激素治疗一年时,可引起既往无尿失禁妇女多种类型的尿失禁发生;既往存在尿失禁的妇女,试验一年时激素组与安慰组相比,尿失禁的频率及程度均加重,因此并不推荐联合或不联合孕激素的结合雌激素用于预防或治疗尿失禁。

  4、子宫切除术后尿失禁发生高危因素及预防

  Lakeman等前瞻性观察子宫切除术后尿失禁发生情况,通过术后3年的随访观察,新发尿失禁的显著影响因素是体重指数、手术年龄、阴式子宫切除术。作者主张子宫切除同时进行盆底修复,将阴道顶端悬吊于子宫骶骨韧带,重新建立前后阴道壁筋膜在顶端的连续性,可以减少术后尿失禁的发生,同时亦能减少术后阴道顶端脱垂的发生。Wu等对因良性疾病(非盆腔器官脱垂)行腹腔镜辅助阴式子宫切除的50例患者同时行经阴道宫骶韧带固定,术后平均随访周(-周),妇科检查和问卷调查显示患者术后均无脱垂表现,64%的患者下尿路症状较术前改善、36%与术前类似。不过,在获得确切的子宫切除术后预防尿失禁的有效治疗方法之前,妇科医生需要思考的是如何减少子宫切除给患者带来的盆底损伤,同时严格把握手术指征,避免过度医疗。最好的保护就是避免伤害,在实施手术过程中,遵守操作规范,注意保护盆底结构。

  小结

  子宫切除作为尿失禁发生的相关因素,主要为远期影响,年龄增加为潜在危险因素;

  不建议将次全子宫切除作为减少术后尿失禁的方法;

  同期双附件切除并未增加术后长期尿失禁的发生率;

  不推荐子宫切除术后使用雌激素预防或治疗尿失禁;

  阴式子宫切除可能为术后尿失禁的危险因素;

  子宫切除术时应注意减少盆底损伤、注意盆腔解剖结构的重建。

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