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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠57例临床研究

      作者:石军荣秦金金王伟明张惠

目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)的治疗方法及临床处理中可能出现的问题。方法对年1月至年1医院并符合CSP诊断标准的57例患者的临床资料进行回顾性分析。其中12例行清宫术(清宫组),22例行子宫动脉栓塞术(栓塞组),8例行开腹病灶清除术(开腹组),15例行阴式病灶清除术(阴式组)。结果(1)清宫组、栓塞组、开腹组、阴式组治疗成功率分别为12/12、86%(19/22)、7/8、13/15。(2)清宫组中位术中出血量为20ml(17—28IIll)、住院时间为(5.1±1.9)d,栓塞组分别为10ml(5一15m1)、(10.2±3.2)d,开腹组分别为ml(80—m1)、(11.3±3.3)d,阴式组分别为50ml(45—m1)、(6.8±1.2)d,清宫组与栓塞组比较,差异均有统计学意义(P0.05),开腹组与阴式组比较,差异也均有统计学意义(P0.05)。结论清宫术、子宫动脉栓塞术、开腹及阴式病灶清除术均可用于治疗CSP。若病灶植入肌层1/2或近浆膜层,需慎重选择介入手术;若病灶较大且周围血流信号丰富,慎重选择阴式手术。

      

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)是剖宫产术后远期严重并发症,可导致子宫破裂、胎盘植入甚至孕产妇死亡。近10年来,随着剖宫产率的逐年上升,CSP发病率呈上升趋势。由于CSP临床少见,发病隐匿,故早期容易误诊。医院收治的57例CSP患者的临床资料进行回顾性分析,旨在发现临床处理中常出现的问题,以提高I临床医师对CSP的认识及诊治水平。

  资料与方法

一、一般资料

收集年1月至年1医院并住院治疗的57例CSP患者的临床资料,平均年龄30.5(22~43)岁,平均孕、产次分别为2.9和1.5次。全部患者均有子宫下段剖宫产史。其中26例有2次剖宫产史,31例有1次剖宫产史。距离最后1次剖宫产时间3个月~16年,平均为4.5年;其中≤2年者17例。根据治疗方法不同,分为清宫组12例,行清宫术;栓塞组22例,行子宫动脉栓塞术;开腹组8例,行开腹病灶清除术;阴式组15例,经阴道行病灶清除术。4组患者在年龄、孕次、产次:距前次剖宫产时间、停经时间、血清13-hCG水平、B超下病灶直径及血流丰富程度等方面比较,差异均无统计学意义(P0.05)。

二、诊断

因CSP临床表现无特殊性,主要依靠阴道B超或经腹B超及血清β-hCG水平诊断。B超诊断时声像图特点为:(1)宫内孕囊或胎盘组织位置低,位于子宫下段切口瘢痕处,有或无胎芽及胎心搏动;(2)与子宫切口肌层分界欠清,肌层厚度5mm;(3)孕囊与子宫切口间血流丰富。患者入院时血清β-hCG水平为—U/L不等。

三、手术方法

清宫组12例,对停经时间45d,病灶周围血流信号不丰富,孕囊与子宫切口位置有一定距离的患者直接行清宫术或B超引导下清宫术;对停经时间45d,病灶周围血流信号较丰富,孕囊与切口位置关系密切的患者口服米非司酮后行清宫术或B超引导下的清宫术。栓塞组22例,先行子宫动脉栓塞术,并于子宫动脉栓塞术后24—48h在B超引导下行清宫术。开腹组8例,因患者阴道出血量多或存在大出血风险而行开腹CSP病灶清除术。阴式组15例,行经阴道CSP病灶清除术。

四、随访时间和项目

门诊随诊时复查血清β-hCG和B超,每周复查1次,随访至血清β-hCG降至正常。3例B超发现子宫肌层连续性中断而形成通向宫腔窦道的病例为术后半年至1年半复查超声时发现。所以总的随访时间为1年半。57例患者中43例未再次住院,只门诊随访即达到临床治愈(其中5例患者于出院时血清β-hCG已降至正常,38例患者每周复查血清β-hCG,均于出院后7—35d恢复正常);2例二次住院。12例失访,但出院时已告知患者1周后门诊复查血清β-hCG和B超。2例行子宫动脉栓塞术患者因术后20~30d大量出血而急诊再次行子宫动脉栓塞术,此2例为二次住院患者,出院后复查B超及血清β-hCG,直至β-hCG降至正常水平。β-hCG均于出院后7~35d内恢复正常。

五、治愈标准

临床治愈标准为血清β-hCG降至正常水平。出院标准为阴道出血停止或仅有少量出血。每周门诊随访1次。

六、统计学方法

所有数据采用SPSS17.0软件进行统计学处理,正态分布的计量资料以面±s表示,多组比较采用单因素方差分析,组间比较采用t检验,计数资料组问比较用X2检验或Fisher确切概率法。

          结果

一、各组患者的临床疗效

清宫组12例均治愈,均未中转开腹,其中1例因带器妊娠,术中行清宫术+宫内节育器取出术,术中出血约ml,子宫收缩欠佳,给予缩宫素后好转。

栓塞组22例中19例治愈,治愈率86%,1例因清宫术后阴道少量出血人院,行子宫动脉栓塞术后在超声引导下行清宫术,因术中子宫收缩差,出血约ml,终止手术,1周后再次行子宫动脉栓塞术+清宫术,术中仍出血约ml,阴道持续性少量出血,术后复查B超提示:子宫前壁下段剖宫产切口处不均质回声区;术后两周患者血清β-hCG恢复正常,但B超显示子宫肌层连续性中断,原病灶处形成宽约0.4cm窦道。另两例术前B超提示病灶植入肌层1/2,其中1例侵犯至邻近浆膜,行子宫动脉栓塞术后hCG下降不明显,约20一30d后再次出现大量阴道出血,复查B超:子宫前壁下段可见2~3cm不均质回声区,因阴道大量出血而再次行急诊子宫动脉栓塞术止血。

开腹组8例中7例治愈,1例因孕4个月余,发现胎儿畸形,要求引产人院,B超示:宫内胎儿,脊柱整齐连续,心脏四腔心可显示,胃泡、膀胱可显示,腹腔内未探及肝脏回声,四肢长骨可见;胎盘位于子宫前壁下段,部分附着于瘢痕处,边缘达宫颈内口,瘢痕处部分浆膜层显示不清,该处胎盘组织与膀胱后壁分界欠清。胎儿腹部可见一向外膨出包块,范围约4.2cm×3.8cm,其内似可见肝脏回声,周边可见被膜包绕,彩色多普勒血流显像(CDFI):可见与腹腔内相通的血流信号。提示:孕20周+宫内单活胎,胎儿脐膨出可能性大,胎盘低置状态,瘢痕处胎盘植入不除外。入院后El服米非司酮,两天后出现子宫下段自然破裂导致大出血行急诊手术,术中证实为CSP、子宫破裂、胎盘经过子宫前壁下段瘢痕处并植入膀胱,行子宫全切除术+膀胱部分切除术。

阴式组15例中13例患者治愈并保留生育功能,术中术后出血不多。1例患者B超提示子宫前位,8.0cm×5.8cm×4.3cm,下段前壁处可见一3.9cmX3.1cm×2.0cm内见不规则低回声团块,边界清、形态规整,该处前缘肌层不明显,仅见浆膜层,CDFI:病灶周边可见明显环状血流信号。该处宫腔面内膜可探及,似见细条状低回声与宫腔相通,后壁肌层回声均匀。宫腔内膜厚约0.8cm。阴式手术中,因病灶周围侧支循环血运丰富,出血汹涌,病灶不能充分暴露,而致中转开腹行子宫次全切除术。另1例超声提示子宫前位,稍大,下段瘢痕处可见4.8cm×4.3cm×2.3cm的囊性回声,未见明显胎芽及胎心搏动,内可见絮带状强回声,部分切面可见不规则小无回声区达浆膜内层,宽约0.7cm,CDFI:周边血流信号丰富;内膜厚约1.2cm。阴式手术中见病灶接近子宫动静脉,出血汹涌,止血困难而中转开腹行CSP病灶清除术。

二、各组患者出血量及住院时间比较

清宫组术中出血量多于栓塞组,两组比较,差异有统计学意义(P0.05),开腹组出血量显著多于阴式组,两组比较,差异也有统计学意义(P0.05)。见表1。清宫组住院时间短于栓塞组,两组比较,差异有统计学意义(P0.05),开腹组住院时间长于阴式组,两组比较,差异也有统计学意义(P0.05)。见表1。

三、随访结果

57例CSP患者均临床治愈出院,55例保留生育功能。随访过程中,5例患者于出院时血清β-hCG水平已降至正常,38例患者每周复查血清β-hCG,于出院后7~35d恢复正常,其中,2例清宫组患者及1例行两次栓塞后清宫术患者复查B超时发现子宫肌层的连续性中断而形成通向宫腔的窦道,出院后复查B超及血清β-hCG,直至hCG降至正常水平。2例行子宫动脉栓塞术患者因术后20—30d时,阴道大量出血而急诊再次行子宫动脉栓塞术。

讨论

CSP是一种非常少见的异位妊娠,属于剖宫产的远期并发症之一,有引起子宫破裂及无法控制的阴道大出血的风险,可危及患者生命。Seow等总结了6年的病例,得出其发病率为1:,约占异位妊娠的6.1%。CSP是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型。其特点是孕囊完全位于或大部分位于子宫肌层内,被瘢痕处纤维组织包裹,其发病机制还不完全清楚,有学者认为是剖宫产术对子宫肌壁的破坏,并造成子宫肌层的连续性中断而形成通向宫腔的窦道,再次妊娠时孕卵种植于该窦道所致。

CSP治疗的主要方案有:子宫动脉栓塞后清宫术、B超引导下清宫术、甲氨蝶呤治疗后清宫术、腹腔镜或开腹子宫局部切开取胎囊及缝合术、局部穿刺术、子宫次全切除或子宫全切除术。治疗目的为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全;治疗原则为尽早发现、尽早治疗,尤其在停经42d内,孕囊尚未植入或植入较表浅时,以减少并发症;应避免期待治疗和盲目刮宫。单纯的刮宫术是很危险的,因为CSP时孕囊及滋养细胞植入肌层较深,刮匙不能直接接触孕囊,此处肌层菲薄,结缔组织及血管丰富;即使血清β-hCG水平很低时,进行清官术也很容易导致子宫破裂及大出血。有文献报道,只有当子宫肌层厚度≥3.5mm时才可行超声或腹腔镜监视下的清宫术。另有文献报道,清宫术在子宫动脉栓塞术后、子宫动脉栓塞术+药物治疗后、药物治疗使孕囊活力消失后进行,才是较安全有效的。

子宫动脉栓塞术作为一种保留生育功能的CSP治疗方法,近年来在临床上得到越来越频繁的应用。术中只有少量出血,且术中使用的明胶海绵通常在7~21d被吸收,约3个月可以完全吸收,血管再通,使子宫功能不受影响,月经可恢复正常。对于病灶直径5cm者选择子宫动脉栓塞术,病情稳定后清官,创伤小、安全、有效,术后恢复快,住院时间短,预后良好,同时能够保留子宫,适用于大多数病例,特别是出血量多的患者,也是值得选用的治疗手段。本组中有3例患者子宫动脉栓塞术治疗效果不理想,分析原因,如果病灶植入子宫肌层深度1/2或近浆膜层,病灶处血流信号极其丰富者应慎重选择介入治疗,因病灶侵犯肌层较深,术后病灶处可形成通向宫腔的窦道,增加再次CSP的风险。

开腹手术多用于药物治疗无效,清宫术时发生不可控制的大出血,且不具备介入手术条件,或孕周大、病灶大、病灶血流丰富、胎盘完全植入瘢痕处、存在大出血风险时,是为了抢救孕妇生命所采取的措施。

阴式CSP病灶清除术与开腹手术相比,利用了天然孔道,腹部无瘢痕,符合现代审美要求;而且阴式手术治疗CSP,疗效确切,操作简单、可保留子宫、安全有效,阴式CSP病灶清除术适合病灶为外生型的早期病例,对阴道狭窄、阴道炎症、前次剖宫产切口与前腹壁粘连使宫颈暴露困难或前次剖宫产子宫与腹壁粘连致宫颈延长的病例,要慎重选择阴式CSP病灶清除术。本组患者阴式CSP病灶清除术不成功的结果提示,若超声显示病灶直径在3~5cm,病灶周围血流信号极其丰富,应避免直接行阴式手术,可经过杀胚胎药物治疗,复查超声显示血流动力学稳定后再行阴式手术治疗。

总之,CSP的治疗应采取个体化方案,对于无下腹痛、血流动力学稳定、子宫未破裂、血清β-hCGU/L、B超显示病灶直径5cm,病灶无明显肌层侵犯或表面肌层厚度≥3.5mm时,可尝试经杀胚胎药物治疗后的清宫术,清宫术前应备血,做好子宫切除的准备,并在B超引导下进行;若无急腹症及大出血,可选择介入手术或阴式手术,但对于病灶侵犯子宫肌层深度1/2的CSP患者应慎重选择介入治疗;对于B超显示包块周围血流信号极其丰富,或宫颈暴露困难、宫颈延长患者应慎重选择阴式手术;开腹手术可作为其他手术中及术后大出血的补救措施。

彩超检查可用于早期诊断CSP,经腹及经阴道超声联合检查可以更全面地了解病情。对于高危人群,若能在停经40~42d,包块未破裂时,做到早期诊断并及时、适当的治疗,可避免不良后果的发生。B超检查若能明确瘢痕处子宫肌层厚度,病灶侵犯子宫肌层深度,将会对早期诊断及手术方式的选择带来很大帮助。

本期原文刊载:中华妇产科杂志年1月第49卷第1期

编辑:周余陈鑫张校张俊鹏王莎婧牟自燕

顾问:何巧

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