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女性盆底功能障碍性疾病的诊断与治疗

定义:女性盆底功能障碍(FPFD)性疾病包括一组盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。以盆腔脏器脱垂、排尿排便功能异常、盆腔疼痛和生殖道损伤为常见问题,是女性常见病,在我国约有45%的已婚已孕妇女不同程度有盆底功能障碍,严重影响广大妇女的生活质量。

病因:女性生殖器官正常位置的维持依靠盆底多层肌肉、筋膜及子宫韧带解部和功能的正常。当盆底症状退化、创伤、先天发育不良或某些疾病引起盆底症状损伤、张力减低,导致生殖器支持功能减弱,盆腔脏器脱垂。盆腔脏器脱垂的危险因素有妊娠、阴道分娩损伤长期腹压增加(肥胖、咳嗽)、先天缺陷及盆底肌肉退化薄弱,却支持盆腔器官的盆底肌肉组织结构进而功能异常为主要因素。

评估:POP包括解剖学和症状两个方面,并不是所有脱垂患者都有症状。

1)传统POP分度标准:子宫脱垂,可分为三度。

Ⅰ度:①轻型:宫颈外口距处女膜缘<4cm,未达处女膜缘;②重型宫颈已达处女膜缘,阴道口可见子宫颈。

Ⅱ度:①轻型:宫颈已脱出阴道口,宫体仍在阴道内;②重型:宫颈及部分宫体脱出阴道口。

Ⅲ度:阴道前壁和后壁全部脱出阴道口外。

2)国际盆腔器官脱出定量分期法(POP-Q):此分期系统是分别利于阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个分解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器的脱垂程度。以处女膜为参照(0)点,以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点(前壁两点Aa、Ba,后壁两点Ap、Bp,顶部两点C、D)(如表1),以六点相对于处女膜的位置变化为尺度(指示点位于处女膜缘内侧记为负数,位于处女膜缘外侧记为正数)。同时记录阴道总长度(tvl),阴裂(gh)的长度、会阴体(pb)的长度。阴裂的长度(gh)为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离;会阴体的长度(pb)为阴裂的后端边缘到肛门中点距离;阴道总长度(tvl)为总阴道长度。测量值均为厘米表示。

表1:盆腔器官脱垂评估指示点(POP-Q)________________________________________________________________________________指示点  内容描述           范围————————————————————————————————————————Aa阴道前壁中线距离处女膜缘3cm处,-3只+3cm之间相当于尿道膀胱沟处。Ba阴道顶端或前穹隆到Aa点之间阴道在无阴道脱垂时,此点位于-3cm,在子宫切除前壁上段中的最远点术后阴道完全外翻时,此点将为+tvl

C宫颈活子宫切除后阴道顶端所处的最远端-tvl至+tvl之间D有宫颈时的后穹隆的位置,它提示了-tvl至+tvl之间或空缺(子宫切除后)宫骶韧带附着到近端宫颈后壁水平Ap阴道后壁中线距处女膜3cm处,Ap与Aa点相对应-3至+3cm之间Bp阴道顶端或后穹隆到AP点之间阴道后在无阴道脱垂时,此点位于-3cm,在壁上段中的最远点,Bp与Ap点相对应子宫切除术后阴道完全外翻时,此点将为+tvl__________________________________________________________________________________

表2:盆腔器官脱垂分度(POP-Q分类法)__________________________________________________________________________________分度内容—————————————————————————————————————————0无脱垂:Aa、Ap、Ba、Bp均在-3cm处,CD两点在阴道总长度和阴道总长度-2cm之间,即C或D点量化值[tvl-2]cmⅠ脱垂最远端在处女膜平面上1cm,即量化值-1cmⅡ脱垂最远端在处女膜平面上1cm,即量化值-1cm,但+1cmⅢ脱垂最远端超过处女膜平面上1cm,但阴道总长度-2cm,即量化值+1cm,但[tvl-2]cmⅣ下生殖道呈全长外翻,脱垂最远端即宫颈或阴道残端超过阴道总长—2cm,即量化值[tvl-2]cm___________________________________________________________________________________

POP-Q分期注意事项:检查时以患者平卧用力向下屏气时阴道前壁、后壁及子宫下降的最大值来分度。

1)应在向下用力屏气时,以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算。针对每个个体先用3x3表格量化描述,再进行分期。为了补偿阴道的伸展性及内在测量上的误差,在0和Ⅳ度中的tvl值允许有2cm的误差。

2)除以上解剖学分期,还应建立一套标准有效的描述因骨盆器官膨出引起功能症状的程度分级。

3)手术前后分别询问患者泌尿系统症状、肠道症状、性生活情况等症状,才能更精确的评价盆腔器官的功能及手术效果。

POP分类注意事项

1)在垂直方向盆腔组织的缺陷,可发生在盆腔前、中、后三个腔室。可以是各个腔室单发缺陷,也可以是多个腔室复合缺陷,如子宫和阴道均膨出,或子宫切除术后一穹窿脱垂,即全部阴道外翻,称为全盆底脱垂。

2)在水平方向盆腔症状的缺陷,可发生在三个水平。①第一水平缺陷:可出现子宫脱垂和阴道顶部脱垂。②第二、三水平缺陷:可出现阴道前壁和后壁脱垂。

诊断:

1)前盆腔组织缺陷:主要指阴道前壁脱垂,同时合并或不合并尿道及评估膨出。

2)中盆腔症状缺陷:主要指予子宫及阴道穹隆脱垂。

3)后盆腔组织缺陷:主要指阴道后壁脱垂、直肠膨出或会阴体组织的缺陷。

治疗:现有的治疗方法包括耻骨尾骨肌锻炼以增强盆底肌肉张力、放置子宫托支撑阴道壁或进行外科手术修复。

1)阴道前壁膨出:①阴道前壁修补术。②阴道前壁自体粘膜瓣悬吊术。③加用网片(合成网片或生物补片)的阴道前壁修补术。④合并压力性尿失禁者同时行阴道无张力尿道中段悬吊带术。

2)阴道后壁膨出:①阴道后壁修补术。②阴道后壁自体粘膜瓣悬吊术。③症状重伴会阴陈旧性裂伤者,应行加用网片(合成网片/生物补片)的阴道后壁修补术及会阴修补术。

3)子宫脱垂:①曼氏手术。②经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术。③目前观点:增加阴道顶端支持重建:阴道骶骨悬吊术;骶棘韧带固定术;经阴道后路悬吊术。④阴道封闭术。⑤盆底重建手术(经阴道、腹腔镜和开腹):骶骨前固定术;加用网片的盆底重建手术。

南方医科大学附属佛山妇幼保健院外科,是国内唯一开设有胎儿外科、小儿外科、女性外科、泌尿男科等专业的综合性外科。在诊断治疗:小儿先天性畸形、女性盆底及下尿路疾病、妊娠合并外科疾病、肛直肠疾病、甲状腺疾病、性发育异常与生育功能障碍等方面有特长。

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