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语音课堂4二院盆底康复盆腔脏器脱

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症状

  常常有些患者能看到或者感觉到阴道有半球状或球状肿物脱出,严重时脱出的肿物不能回纳,分泌物增多、溃疡、出血、疼痛等。也可伴有尿失禁、尿频尿急、排尿困难、大便失禁以及性交困难、无性高潮等症状,症状的严重程度各异。

发病率

  据统计,30%~76%的女性在常规妇科体检时才发现有阴道或子宫脱垂现象,3%~6%的盆腔脏器脱垂最低点可达到或超过处女膜缘,大多数患者无不适症状,约3%有自觉症状。阴道前壁或膀胱膨出是最常见的盆腔脏器脱垂,其发病率是阴道后壁脱垂(即直肠膨出)的2倍,是阴道顶端脱垂(包括子宫脱垂、子宫切除术后的阴道穹隆脱垂)的3倍。不过有症状的盆腔脏器脱垂,往往是多部位同时发生脱垂。

危险因素

  妊娠、分娩、高龄、过高的体重指数、盆腔肿瘤、子宫和阴道手术、绝经后卵巢功能丧失、性激素缺乏等,均是盆腔脏器脱垂的危险因素。

  在女性的一生中,盆底肌肉受重压和创伤的机会较多,容易造成盆底肌肉及神经损伤,导致盆底支持薄弱从而发生功能障碍------尿失禁与盆底脏器脱垂。这类疾病的最大受害者是40岁以上的中老年女性。另外,尿失禁和盆腔器官脱垂可称得上是“难兄难弟”,也就是说,患有盆腔器官脱垂的女性,可能有50%尿失禁的可能;如果有尿失禁,那患器官脱垂的可能性达80%以上。

分级及评估方法

  有症状者应先予体格检查。患者取膀胱截石位,观察患者放松状态下以及屏气用力状态下的最大脱垂情况,如果患者表明脱垂不能达到平时最大程度,可取站立位检查。使用双叶窥具进行顶端支持的评估,使用单叶窥具进行阴道前后壁脱垂的评估。检查结果可用国际通用的POP量化分期系统(POP-Q)进行评估。该系统分别利用阴道前、后壁及顶端上的几个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔脏器的膨出程度。该方法可将盆腔器官脱垂分为五度。

  根据患者的主诉,还应针对性地进行其他检查。伴有下尿路梗阻症状者,应予以泌尿系检查包括残余尿量测定,排查是否有尿路感染、血尿和膀胱排空不全。有尿失禁,尿路刺激征或排尿障碍的患者,应予以尿动力学检查。有排便困难或排便失禁的患者应予以排粪造影、肛管直肠压力测定及肛管内超声检查。常规检查仍不能确诊或充分评估时,可选择动态MRI或超声。

治疗

  无症状的轻度脱垂无需治疗;部分重度脱垂(3度或4度)的患者也没有明显症状,可以选择观察;有症状且影响患者生活时,应予以治疗。

  1.手术治疗

  手术治疗的目的是重塑正常骨盆解剖结构,消除症状,恢复正常的肠道、膀胱和性功能。一般建议POPQ2度及以上患者接受手术,或不适症状影响生活,保守治疗失败的患者。80岁之前的患者中,有1/8的人会接受手术,在接受手术的人群中,13%在5年内需要二次手术,29%需接受治疗新发脱垂的手术。

  手术可分为经阴道,经腹(开腹或腹腔镜),其中80%~90%是经阴道。术中材料分为自身组织和人工合成网片网片,但是最易发生的并发症是网片暴露,导致阴道出血、盆腔痛、性交痛、肠道或膀胱功能障碍。女性一生因盆腔脏器脱垂(POP)而行手术的风险是12%~19%。

  治疗时机

  每个产后的女性都或多或少有盆底疾病,只是轻重程度不同而已。产妇在分娩后42天最好做一次盆底功能检查,从而早发现、早诊断、早治疗。即使没有问题,也要及时进行盆底康复训练。

  2.保守治疗

  已经证实疗效的保守治疗包括盆底肌锻炼和子宫托,适用于所有有症状的患者,尤其适用于希望保留生育功能、不能耐受手术治疗或者不愿意手术治疗的轻中度脱垂患者。

  对所有诊断为盆腔脏器脱垂的患者,都应建议其积极改善生活方式。包括超重者鼓励减重,避免一过性或慢性的腹腔内压力增高活动(如排便时过分用力、慢性咳嗽或经常负重)。

  (1)盆底肌锻炼

  盆底肌锻炼可以有效改善轻中度盆腔脏器脱垂患者的症状,应在专业人士指导下接受盆底肌理疗、生物反馈治疗及个体化家庭锻炼方案12~16周。

  (2)子宫托

  子宫托置入阴道后,对阴道壁、盆底起支持作用,减轻对膀胱及直肠的压力。子宫托的使用可以更有效改善盆腔脏器脱垂患者的症状和生活质量。但是由于有发生与阴道反复摩擦导致组织溃疡腐烂和出现新的肠道、尿道症状的风险,建议每隔3~6月进行一次专科检查来排查子宫托的并发症。对于年龄大于65岁,有严重合并症者,尿失禁是建议持续使用子宫托1年以上的指征。

  子宫托有各种形状和大小,最常见的是无隔膜环形(左上),有隔膜环形(左下),甜甜圈形(右上),牛角形(右下)。

  其中环形(有隔膜或无隔膜),由于佩戴舒适,患者易于取戴,是较好的选择。环形子宫托置入失败时,应尝试纠正并选择正确的大小和形状。

妇产科:邱晓慧

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编辑:卢佩 校对:陈晨

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